Abdomen agudo
En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.
Inspección
Obsérvese
la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar
acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus
rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión
de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la
separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos
respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Auscultación
Hay
que conocer los ruidos peristálticos normales. Cuando se sospecha
abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o
ausente.
La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa.
Palpación
Se
comienza indicando al paciente que tosa. En caso de inflamación
peritoneal agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo
localizado en la zona afectada.
Limitación de la zona de hipersensibilidad
La
hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la
colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona
inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se está
extendiendo.
La
palpación abdominal no es completa si no se examinan cuidadosamente los
flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de la jaula costal.
Percusión del abdomen
La
percusión del abdomen es útil para localizar una zona de
hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará sospechar
de una masa.
Pruebas especiales
Signo de dolor al toser.
Dolor de rebote. Este
signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un
lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y
suprimiendo bruscamente tal presión.
Prueba del psoas iliaco. El
paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida
por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio
en contacto con el musculo psoas.
Prueba del obturador. Se
flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y
adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria
en contacto con el obturador interno.
Signo del dolor contra lateral.
Paro inspiratorio (Murphy). Es
signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que
inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la
pared abdominal en la región de la vesícula biliar.
Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.
Signos diferenciales en el abdomen agudo
Apendicitis aguda.
Inspección: en
las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja
de dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere
estar acostado y quieto.
Auscultación: el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.
Palpación: el
dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho.
Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en
el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.
Variante de la apendicitis aguda
- Apendicitis s retro cecal
- Apendicitis pelviana
- Apendicitis iliaca
- Apendicitis con ciego no descendido
Colecistitis aguda
Inspección: la
frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede
sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la
vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra
en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.
La ligera distención del abdomen suele ser signo precoz y no depende de peritonitis
Auscultación: prácticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.
Palpación: en
la primera etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara
el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en mucho
casos el espasmo voluntario en tan intenso que hay que tener cuidado
para excluir el espasmo muscular verdadero.
Ulcera gástrica o duodenal perforada.
Los
signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente
tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor
epigastrio o retro esternal intenso. Es común la hipertensión, pero la
frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100.
El estado general del paciente parece mejorar si se observa algo más tarde o si el dolor se alivio con medicación.
Hay
que insistir en ciertos puntos como signo de perforación anterior libre
de una ulcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La
retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y
del diafragma suele observarse en persona delgada.
Ulcera duodenal perforada con salida lenta del contenido
En
ocasiones, a partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del
intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce
contaminacion de la cavidad peritoneal libre. El colon y el epiplón
actúan como barrera y dirigen el líquido hacia la fosa iliaca derecha.
El diagnostico de ulcera es mas probable si se demuestra una zona difusa de dolor que se extiende por el epigastrio.
Perforación posterior de ulcera duodenal
Una
ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o la
tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o
remendar una pancreatitis aguda.
Pancreatitis aguda
En
las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o
incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del
estomago, colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera
el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a
veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el
epigastrio.
Diverticulitis aguda
La
Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como
la apendicitis. A veces simula estrechamente la apendicitis, pero los
signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis
causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local,
incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es frecuente descubrir una
masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.
Oclusión vascular mesentérica
La
oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se
caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo
mismo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en dolor
abdominal persistente e intenso acompañado de signo variable de
trastorno gastrointestinal, como vomito, diarrea o alteración de la
función intestinal. Los signos físicos en el abdomen se parecen bastante
a los de la pancreatitis aguda.
El curso de la enfermedad depende de la extensión y localización de la oclusión.
Aneurisma disecante de la aorta
La
lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de
la intima de la aorta cerca de la válvula aorticas, o en la aorta
descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes
suelen tener hipertensión notable.
El
comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax o epigastrio. Es
común que se irradie al cuello espalda o hacia el abdomen.
La
ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio retroperitoneal, pero a
menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia
víscera o la vena cava. Los signos son los de un trastorno abdominal
grave. Una masa pulsátil hacia el flanco y abdomen inferior, junto con
signo de choque y hemorragia, establecen el diagnostico.
Obstrucción simple del intestino delgado
Los signos dependen de la causa y localización del proceso.
La
inspección demostrara que el paciente sufre de crisis intermitente de
cólicos. A veces puede observarse una onda peristáltica si la pared
abdominal es delgada y fláccida. La auscultación revelara el
peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente
sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo también
desaparece.
La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado.
Obstrucción con estrangulación del intestino delgado.
El
cuadro clínico es diferente si esta dificultado el riesgo sanguíneo del
intestino. El paciente tiene aspecto gravemente enfermo. El pulso es
rápido y lleno. A veces hay onda intermitente de cólico, pero entre las
crisis del dolor el paciente sufre molestia persistente y dolor sordo
constante en el abdomen; puede aumentar de intensidad hasta hacerse muy
aguda, especialmente en oclusiones arteriales. El aumento característico
del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena.
Signos de obstrucción del colon
La obstrucción del colon suele depender de carcinoma, Diverticulitis e invaginación o vólvulo.
Invaginación
Suele
producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en
caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación. El dolor casi
siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el
paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele
haber cierta tendencia al sincope y colapso.
Palpación
es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se
encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según la fase de la
enfermedad.
Obstrucción aguda por carcinoma de colon
El
carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca. Los
datos físicos incluyen distención de todo el abdomen, timpanismo a la
percusión, borborigmo intensos e irregulares con ruidos peristálticos, y
gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.
Vólvulo
El
vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión
intensa, y produce distenciones abdominales mas rápida e intensa. El
colon derecho retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda de la
línea media y el colon izquierdo hasta la parte derecha.
Signo de peritonitis
Inspección
El
paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento
de las alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una
mirada ansiosa o un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente
sufre proceso grave.
El
paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de preferencia en
decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para reflejar
la musculatura abdominal.
La
observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve
escafoideo y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto
depende del espasmo de los músculos recto y de la limitación de
movimiento del diafragma.
Palpación
El
grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad
peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la
rigidez será de madera, sin ceder para nada en la presión intensa.
Percusión
Siempre
será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa
imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.
Auscultación
El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.
Estenosis pilórica por hipertrofia congénita
Esta
enfermedad se manifiesta en las primeras semanas de la vida. Es más
común en los varones. El síntoma cardinal es el vomito. Si la enfermedad
lleva más de unos dias de duración, el niño se deshidrata y tiene
aspecto de pequeño viejo. Si ha habido mucha pérdida de peso pueden
verse ondas peristálticas de izquierda a derecha a nivel del epigastrio.
La parte alta del abdomen está llena, la baja, hundida. El tumor
pilórico se halla en el cuadrante superior derecho, por debajo del borde
hepático y se percibe sobre todo cuando el niño mama.
Invaginación
Se
produce típicamente en niños regordetes sanos de menos de dos años de
edad. Al comienzo de la enfermedad, entre las crisis de cólicos, el
paciente descansa y parece hallarse en perfecto estado.
A
medida que la lesión progresa, el niño cada vez esta mas postrado. La
masa se hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre las crisis
cólicas. El tumor característico en salchicha, no suele aparecer hasta
que el punto que avanza alcanza el colon transverso.
Divertículo de meckel
Esta
anomalía puede simular un proceso inflamatorio agudo, obstrucción
intestinal o hemorragia gastrointestinal aguda. Puede observarse una
pequeña cantidad de exudación que sale por el ombligo si el divertículo
todavía está unido a él.
Obstrucción congénita de duodeno e intestino delgado
El dato clínico mas importante es el vomito. La distensión abdominal dependerá del nivel en que se halla la obstrucción.
Anomalía del sistema biliar
El
dato mas notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento
de volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza
quizás sea palpable.
Duplicidad del tubo digestivo
Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas de hemorragia u obstrucción.
Pólipos rectales
En
los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el
dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o
posterolateral.
Onfalitis
La
infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema,
enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión
cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos
gotas de pus. Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de
la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende
siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos.
Trastorno patologicos del ombligo
Quiste del cordón umbilical
Es un acumulo voluminoso de jalea de wharton a cualquier nivel del cordón
Persistencia del uraco
Se
manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El
orificio de la fistula, rojo, suele tener tamano variable pero casi
siempre es fácil de descubrir.
Onfalocele
Un
onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se
trata de una hernia de vísceras abdominales en la base del cordón
umbilical; el saco que así se produce es una estructura delgada y
transparente, formada solamente de peritoneo en su parte interna y de
membrana amniótica por fuera.
Hernia umbilical
Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.
Hernia congénita del diafragma
Los
signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato
respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son
frecuente.
Hernia intraabdominal
Puede
producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio,
especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a
veces en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz.
Hernia inguinal
En
los niños, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del
mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi siempre es de
tipo congénito indirecto.
Antes
de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es
bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se
establece por el aspecto y al aparición y desaparición de la hinchazón
al toser, llorar o hacer esfuerzo.
Hidrocele
En
el niño, la hidrocele es redondeada o alargada, quístico y bien blando.
Se deja atravesar por la luz y rodea al testículo, estar a nivel del
cordón espermático o el conducto de nuck.
Testículo no descendido
La
inspección demuestra que todo el escroto o un lado del mismo es mayor
que normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera hinchazón
en el conducto inguinal indica la posición del testículo, que quizá se
perciba inmediatamente por fuera del anillo externo o en el mismo
conducto.
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