Abdomen agudo 

En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.

Inspección 

 

Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.

Auscultación

 

Hay que conocer los ruidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente.

La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa. 

Palpación 

 

Se comienza indicando al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada.

Limitación de la zona de hipersensibilidad 

La hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se está extendiendo. 

La palpación abdominal no es completa si no se examinan cuidadosamente los flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de la jaula costal.

Percusión del abdomen

 

La percusión del abdomen es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará sospechar de una masa.

 

Pruebas especiales 

 

Signo de dolor al toser.

Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno.

Signo del dolor contra lateral.

Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.

Signos diferenciales en el abdomen agudo

Apendicitis aguda.

 

 

Inspección: en las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y quieto.

Auscultación: el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.

Palpación: el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.

Variante de la apendicitis aguda

• Apendicitis s retro cecal

• Apendicitis pelviana

• Apendicitis iliaca

• Apendicitis con ciego no descendido

Colecistitis aguda

 

Inspección: la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.

La ligera distención del abdomen suele ser signo precoz y no depende de peritonitis

Auscultación: prácticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.

Palpación: en la primera etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en mucho casos el espasmo voluntario en tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.

Ulcera gástrica o duodenal perforada.

 

Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigastrio o retro esternal intenso. Es común la hipertensión, pero la frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100.

El estado general del paciente parece mejorar si se observa algo más tarde o si el dolor se alivio con medicación.

Hay que insistir en ciertos puntos como signo de perforación anterior libre de una ulcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en persona delgada.

Ulcera duodenal perforada con salida lenta del contenido

En ocasiones, a partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminacion de la cavidad peritoneal libre. El colon y el epiplón actúan como barrera y dirigen el líquido hacia la fosa iliaca derecha.

El diagnostico de ulcera es mas probable si se demuestra una zona difusa de dolor que se extiende por el epigastrio.

Perforación posterior de ulcera duodenal

Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o la tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar una pancreatitis aguda.

Pancreatitis aguda

En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.

Diverticulitis aguda

La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. A veces simula estrechamente la apendicitis, pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.

Oclusión vascular mesentérica

La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mismo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e intenso acompañado de signo variable de trastorno gastrointestinal, como vomito, diarrea o alteración de la función intestinal. Los signos físicos en el abdomen se parecen bastante a los de la pancreatitis aguda.

El curso de la enfermedad depende de la extensión y localización de la oclusión.

Aneurisma disecante de la aorta

La lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de la válvula aorticas, o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable.

El comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax o epigastrio. Es común que se irradie al cuello espalda o hacia el abdomen.

La ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio retroperitoneal, pero a menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia víscera o la vena cava. Los signos son los de un trastorno abdominal grave. Una masa pulsátil hacia el flanco y abdomen inferior, junto con signo de choque y hemorragia, establecen el diagnostico.

Obstrucción simple del intestino delgado

Los signos dependen de la causa y localización del proceso.

La inspección demostrara que el paciente sufre de crisis intermitente de cólicos. A veces puede observarse una onda peristáltica si la pared abdominal es delgada y fláccida. La auscultación revelara el peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo también desaparece.

La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado.

Obstrucción con estrangulación del intestino delgado.

 El cuadro clínico es diferente si esta dificultado el riesgo sanguíneo del intestino. El paciente tiene aspecto gravemente enfermo. El pulso es rápido y lleno. A veces hay onda intermitente de cólico, pero entre las crisis del dolor el paciente sufre molestia persistente y dolor sordo constante en el abdomen; puede aumentar de intensidad hasta hacerse muy aguda, especialmente en oclusiones arteriales. El aumento característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena.

Signos de obstrucción del colon

La obstrucción del colon suele depender de carcinoma, Diverticulitis e invaginación o vólvulo.

Invaginación

Suele producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación. El dolor casi siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele haber cierta tendencia al sincope y colapso.

Palpación es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según la fase de la enfermedad.

Obstrucción aguda por carcinoma de colon

El carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca. Los datos físicos incluyen distención de todo el abdomen, timpanismo a la percusión, borborigmo intensos e irregulares con ruidos peristálticos, y gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.

Vólvulo

El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión intensa, y produce distenciones abdominales mas rápida e intensa. El colon derecho retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda de la línea media y el colon izquierdo hasta la parte derecha.

Signo de peritonitis

Inspección

El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de las alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa o un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente sufre proceso grave.

El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para reflejar la musculatura abdominal.

La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los músculos recto y de la limitación de movimiento del diafragma.

Palpación

El grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada en la presión intensa.

Percusión

Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.

Auscultación

El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.

Estenosis pilórica por hipertrofia congénita

Esta enfermedad se manifiesta en las primeras semanas de la vida. Es más común en los varones. El síntoma cardinal es el vomito. Si la enfermedad lleva más de unos dias de duración, el niño se deshidrata y tiene aspecto de pequeño viejo. Si ha habido mucha pérdida de peso pueden verse ondas peristálticas de izquierda a derecha a nivel del epigastrio. La parte alta del abdomen está llena, la baja, hundida. El tumor pilórico se halla en el cuadrante superior derecho, por debajo del borde hepático y se percibe sobre todo cuando el niño mama.

Invaginación

Se produce típicamente en niños regordetes sanos de menos de dos años de edad. Al comienzo de la enfermedad, entre las crisis de cólicos, el paciente descansa y parece hallarse en perfecto estado.

A medida que la lesión progresa, el niño cada vez esta mas postrado. La masa se hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre las crisis cólicas. El tumor característico en salchicha, no suele aparecer hasta que el punto que avanza alcanza el colon transverso.

Divertículo de meckel

Esta anomalía puede simular un proceso inflamatorio agudo, obstrucción intestinal o hemorragia gastrointestinal aguda. Puede observarse una pequeña cantidad de exudación que sale por el ombligo si el divertículo todavía está unido a él.

Obstrucción congénita de duodeno e intestino delgado

El dato clínico mas importante es el vomito. La distensión abdominal dependerá del nivel en que se halla la obstrucción.

Anomalía del sistema biliar 

El dato mas notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento de volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza quizás sea palpable.

Duplicidad del tubo digestivo

Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas de hemorragia u obstrucción.

Pólipos rectales

En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o posterolateral.

Onfalitis

La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus. Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos.

Trastorno patologicos  del ombligo

Quiste del cordón umbilical

Es un acumulo voluminoso de jalea de wharton  a cualquier nivel del cordón

Persistencia del uraco

Se manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamano variable pero casi siempre es fácil de descubrir.

Onfalocele

 

Un onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata de una hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical; el saco que así se produce es una estructura delgada y transparente, formada solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera.

Hernia umbilical

 

Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.

Hernia congénita del diafragma

Los signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son frecuente.

Hernia intraabdominal

Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a veces en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz.

Hernia inguinal

En los niños, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi siempre es de tipo congénito indirecto.

Antes de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se establece por el aspecto y al aparición y desaparición de la hinchazón al toser, llorar o hacer esfuerzo.

Hidrocele

 

En el niño, la hidrocele es redondeada o alargada, quístico y bien blando. Se deja atravesar por la luz y rodea al testículo, estar a nivel del cordón espermático o el conducto de nuck.

Testículo no descendido

La inspección demuestra que todo el escroto o un lado del mismo es mayor que normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera hinchazón en el conducto inguinal indica la posición del testículo, que quizá se perciba inmediatamente por fuera del anillo externo o en el mismo conducto.